Przedstawiam analizę zaprezentowaną przeze mnie na Komisji Zdrowia RM. Dane liczbowe oznaczyłem xxxx, aby nie uchybić jakiejś tajemnicy służbowej. Wszystkie trzy zaproponowane na końcu wnioski Komisja Zdrowia RM przyjęła.

Ocena Analizy dot. sosnowieckich szpitali, przygotowanej na zlecenie UM.
Autor: Krzysztof Haładus
Data: 7 stycznia 2008

Po zapoznaniu się z analizą dotyczącą połączenia sosnowieckich szpitali chciałbym wskazać na następujące kwestie:

1. W przedstawionej analizie występują błędy w kluczowych danych, na których jest ona oparta. Są to:
a) na str. 114 błąd rachunkowy w kolumnie „suma oddziałów 2006”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
b) na str. 114 błąd rachunkowy w kolumnie „suma oddziałów 2007E”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
c) na str. 114 błąd rachunkowy w kolumnie „średnia”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
d) na str. 296 błąd rachunkowy w kolumnie „zakład fizykoterapii”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
e) na str. 296 błąd rachunkowy w kolumnie „izba przyjęć”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
f) na str. 296 błąd rachunkowy w kolumnie „poradnie”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
g) na str. 296 błąd rachunkowy w kolumnie „suma”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
h) na str. 301 błąd rachunkowy w kolumnie „zakład fizykoterapii”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
i) na str. 301 błąd rachunkowy w kolumnie „izba przyjęć”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
j) na str. 301 błąd rachunkowy w kolumnie „poradnie”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,
k) na str. 301 błąd rachunkowy w kolumnie „suma”. Koszty ogółem nie są sumą kosztów bezpośrednich plus pośrednich plus zarządu,

2. Kwestia pozycji wynagrodzeń w obydwu szpitalach.
Jak wynika z rachunków zysków i strat dla poszczególnych jednostek zamieszczonych odpowiednio na stronach 206 i 223 zawarte tam pozycje wynagrodzeń powiększone o składki ubezpieczeniowe wynoszą odpowiednio:

2007E
Szpital nr 1 xxxxxxxxxx
Szpital nr 3 xxxxxxxxxx

Z danych tych wynika, że przewaga pozycji płac w szpitalu nr 1 nad szpitalem nr 3 wynosi 20%. Tymczasem przy analizie poszczególnych wariantów, autorzy opracowania skorzystali nie z owych ekonomicznych danych zawartych w rachunków zysku i strat, czyli dokumencie podlegającym badaniu, ale oparli ją na sporządzonej przez siebie analizie wyników, uwzględniającej tylko poszczególne oddziały. W tym przypadku pozycje wynagrodzeń przedstawiają się następująco (str. 260 i 262):

2007E
Szpital nr 1 xxxxxxxxxxx
Szpital nr 3 xxxxxxxxxxx
Czyli według autorów opracowania, przewaga wynagrodzeń w szpitalu nr 3 jest nie o 20% niższa, jak wskazuje rachunek wyników, ale o 5% wyższa. Podobnie rzecz się ma z rokiem 2006, który nie jest prognozą, a zakończonym okresem. Przytoczenie konkretnych liczb co do roku 2006 utrudnia niestety brak informacji o wynagrodzeniach w poradniach przy szpitalu nr 1, które to dane powinny się konsekwentnie znaleźć w zestawieniu na stronie 62, a których jest tam brak. Podniesiona kwestia musi w mojej opinii budzić wątpliwości co do rzetelności analizy wyników wykonanej przez autorów i wymaga wyjaśnienia.

3. Nieuwzględnienie korekty rachunku zysków i strat szpitala nr 1 za rok 2006. W trakcie wykonywania niniejszego opracowania radni zostali poinformowani, że na podstawie analizy biegłego rewidenta do Regionalnej Izby Obrachunkowej złożono zawiadomienie o nieprawidłowościach związanych z brakiem utworzenia w roku 2006 w szpitalu nr 1 obowiązkowej rezerwy na odprawy emerytalne, trzynastki oraz ZUS. W rachunku zysku i strat pozycja ta powinna powiększyć stratę tego szpitala z roku 2006, z wykazanej na stronie 207 z kwoty xxxxxxx tysiące do kwoty xxxxxxxxx. Brak uwzględnienia tego faktu czy też odniesienia się do niego, dyskwalifikuje w mojej ocenie przeprowadzoną analizę wyników w tym zakresie.

Podsumowanie punktów 1-3. Zarówno dane zawarte we wskazanych w punkcie 1 miejscach jak i wątpliwości i fakty opisane w punktach 2 i 3, wykorzystywane są do prezentacji sumarycznych wyników, zamieszczonych w tabeli na stronach 264 oraz 299. Autorzy opierają również znaczną część swojej analizy i wniosków na tych danych. Zasady logiki formalnej nie pozwalają na wyciąganie wniosków opartych na błędnych założeniach – w tym przypadku danych. Z tego też względu konieczne jest uprzednie zweryfikowanie rzetelności przedstawionych do analizy danych, a dopiero następnie ich analiza. Brak takiej wstępnej weryfikacji dyskwalifikuje bowiem istotną część wyników i opartą na nich większą część wniosków.

4. Brak uzasadnienia dla zastosowania średniej ważonej. Analiza danych wyników ekonomicznych dla poszczególnych wariantów prowadzona jest przede wszystkim w oparciu o średnią wyników wyliczoną odpowiednio na stronach:

a) dla wariantu maksymalnych zasobów (wariant I) prognoza wyniku wynosi rocznie minus xxxxxxxxxxxx (str. 264),

b) W preferowanym przez władzę wykonawczą wariancie maksymalnych zasobów (IB) wynosi minus xxxxxxxxxx (str. 283) przy dodatkowym zastrzeżeniu, że nowe wydziały nie będą generowały strat, co wcale nie jest pewne,

c) Prognoza wyniku dla wariantu minimalnych zasobów (wariant II) wynosi rocznie minus xxxxxxxxxxx (str. 299),

Powyższe wyniki, będące dalej kluczową podstawą analizy, wyliczone zostały nie w oparciu o zwykłą średnią arytmetyczną. Zastosowano tutaj tzw. średnią ważoną, bez przedstawienia żadnego uzasadnienia dla przyjęcia takiego wariantu średniej. W wariancie tym do średniej przyjęto wagę 2/3 danych przewidywanych na rok 2007 i tylko po 1/6 z roku 2005 i 2006. Uważam to za błąd merytoryczny z trzech powodów.
Po pierwsze i najważniejsze – przyjęcie jako decydującego czynnika, wpływającego na ostateczny wynik danych pochodzących jedynie z części roku, prognozowanych na potrzeby analizy, obarczone jest ryzykiem sporego błędu. Błąd ten może wynikać z faktu, że pewne koszty lub przychody mogą być naliczane w każdym ze szpitali w różnym czasie, a prognozowane na tej podstawie hipotetyczne dane, wynikające z ich przyjęcia na dany, wcześniejszy dzień roku, mogą znacząco odbiegać od realnie osiągniętych przy jego zakończeniu. Dla znających specyfikę branży medycznej, a taką z założenia powinna być firma otrzymująca zlecenie na wykonanie tej analizy, powinno być oczywiste, że czwarty kwartał roku jest dla szpitali okresem decydującym o ich wyniku i mogącym znacząco wpłynąć na jego zmianę. Ponieważ rok 2007 zakończył się ponad miesiąc temu dla dalszych prac nad wyborem wariantu, konieczna jest moim zdaniem weryfikacja tych wyników, która powinna być zresztą przedstawiona w dniu dzisiejszym.
Po drugie, użycie średniej ważonej powinno zostać przez autorów analizy uzasadnione i jasno wskazane, aby dla korzystającego z materiałów w celu podjęcia decyzji było jasne, jakim ryzykiem błędu obarczone są przedstawiane i analizowane dane. Przedstawienie tych wyników bez tego wskazania stawia pod dużym znakiem zapytania cel i intencje autorów opracowania.
Po trzecie wreszcie uważam przyjętą wagę za niewłaściwą. Mogłaby ona ewentualnie wynosić 1/4:1/4:1/2 odpowiednio dla lat 2005:2006:2007E, pod warunkiem wszakże posiadania znaczącego stopnia pewności co do wiarygodności prognozy 2007E, której w tym przypadku nie można było mieć. W sytuacji obecnej należało co najwyżej zastosować zwykłą średnią arytmetyczną, równoważną w tym przypadku średniej ważonej o wadze 1/3:1/3:1/3
Zastosowanie w tej średniej nadproporcjonalnego udziału PROGNOZY Z ROKU 2007 jest najmniej korzystne dla szpitala numer 3. W tym świetle brak przekonywującego uzasadnienia, może nasuwać wnioski o celowej próbie zniekształcenia analizy na niekorzyść szpitala nr 3. Raz jeszcze podkreślam, że w związku z zakończeniem roku kalendarzowego wynik finansowy powinien zostać niezwłocznie zweryfikowany i przedstawiony radnym.

5. Tendencyjny komentarz. Umieszczenie na stronie 13 – w części analitycznej odnoszącej się do szpitala nr 1 zdania: „Należy zwrócić uwagę na zmniejszanie kosztów wynagrodzenia i kosztów pośrednich przy stabilizacji przychodów – pozytywna tendencja, która jest odwrotnością tendencji występującej w działalności oddziałów Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej „Zagórze”.” Wskazuje w moim odczuciu w oczywisty sposób na tendencyjność i brak obiektywizmu autora opracowania w ocenie sytuacji placówek, który to „obiektywizm” autorzy podkreślają na stronie 4. Jest to tym bardziej kuriozalne, że w świetle faktu o konieczności korekty wyniku szpitala nr 1 za rok 2006, o której mowa w punkcie 3 oraz spodziewanym przeze mnie rezultatem rzeczywistych wyników szpitali za rok 2007, może się okazać, że zdanie to i zawarta w nim ocena jest kompletnie fałszywa.

6. Niewłaściwa metodologia dla analizy wariantu II. O ile przyjęta dla analizy wariantu I i IB metodologia prognozowania wyników na podstawie uzyskiwanych dotychczas, jest w mojej ocenie w miarę poprawna logicznie (przy założeniu oczywiście przyjęcia prawidłowych danych), o tyle jej proste zastosowanie do wariantu II, jak to ma np. miejsce na stronie 299 jest dla mnie w sposób oczywisty niewłaściwe. Nie uwzględnia ono, ani nawet nie próbuje uwzględnić, co jest w mojej opinii niezbędne, kluczowego faktu. Chodzi o wzrost przychodów, wynikający ze zwiększenia stopnia wykorzystania łóżek oraz proporcjonalnie mniejszy wzrost kosztów. Efektem tego powinien być ów efekt synergii, o którym autorzy opracowania lakonicznie wspominają tyle, że w ogóle swojego ważnego spostrzeżenia nie wykorzystują w tym miejscu analizy, w którym jest to niezbędne. Na stronie 330 czytamy bowiem: „W połączeniu nie oszacowaliśmy kosztów synergii funkcjonowania obu jednostek, co powinno pozytywnie wpłynąć na wynik netto – zmniejszenie kosztów, lepsze wykorzystanie zasobów, ludzkich, sprzętowych, a w ostateczności na zmniejszenie straty netto.”
Ten efekt synergii będzie wprawdzie występował również w przypadku połączenia w wariancie I czy IB, ale tylko w niewielkim stopniu. Kluczową rolę odegra zaś przy wariancie II. Co ciekawe autorzy przedstawiają nam w swoim uzupełnieniu na stronach 16 i 17 tę metodę analityczną, ale jedynie w odniesieniu do, ich zdaniem i władz wykonawczych naszego miasta, najlepszego wariantu. Tymczasem jej zastosowanie do wariantu II jest nie tylko wskazane ale nawet konieczne.
Poniżej przedstawiam prawidłowy moim zdaniem sposób przeprowadzenia takiej analizy w odniesieniu do wariantu II, zastrzegając, że przyjęte przeze mnie szacunkowe parametry procentowe powinny zostać zweryfikowane w oparciu o opinie zarządzających w służbie zdrowia. Przykład ten został przedstawiony w odniesieniu do tabeli ze strony 296, która zawiera wymagający wyjaśnienia autorów błąd, wskazany w punkcie 1 g) niniejszej oceny.

(w tym miejscu tabela, której zamiesczenie w związku z koniecznością pominięcia liczb jest niecelowe)

7. Brak uwzględnienia w analizowanych wariantach czynnika wzrostu wynagrodzeń w służbie zdrowia.
W analizie wprawdzie podniesiono występowanie takiego zagrożenia, ale nie spróbowano uwzględnić czynnika związanego z prawdopodobnym kosztem wzrostu wynagrodzeń w służbie zdrowia w przyszłości. Jest to niewątpliwie niełatwe do oszacowania, jednak brak jakiegokolwiek wskaźnika wzrostu tego składnika kosztów jest w mojej ocenie niewłaściwy.
Jak wynika bowiem z rachunku zysków i strat oraz jego struktury, przedstawionym na stronach 206-208 oraz 223-227, w analizowanych latach 2005-2007, koszty wynagrodzeń łącznie z pochodnymi kształtują się w obydwu szpitalach na poziomie około 70-75% i wynoszą około xxxxxxxxxxxx w każdym. Wypływa stąd wniosek, że każda podwyżka wynagrodzeń o 10% zwiększy koszty ogółem o około 7,5%, tj. łącznie w obydwu szpitalach o ponad x mln. zł rocznie. W związku z żądaniami środowiska medycznego należy wziąć pod uwagę scenariusz, w którym taki wzrost wynagrodzeń nastąpi – czego brak w analizie.
W przypadku większych podwyżek, wzrost kosztów będzie odpowiednio większy i tak istotnego i spodziewanego czynnika nie wolno pomijać.

8. Zagrożenie braku personelu. Autorzy opracowania wskazali na stronach 169 i 170 istnienie znacznego zagrożenia niewystarczającej liczby personelu również w związku z ustawowym limitem czasu pracy lekarzy. Tymczasem wbrew wskazanemu przez siebie zagrożeniu, autorzy proponują wariant, dla realizacji którego wymagany będzie znaczący wzrost czy chociażby utrzymania obecnego zatrudnienia. Autorzy nie podają jednak sposobu na rozwiązanie tego dylematu.

9. Stopień wykorzystania łóżek w sosnowieckich szpitalach. Jak podano na stronach 127-130 w obydwu analizowanych szpitalach stopień ten spada z roku na rok, w ciągu ostatnich trzech lat średnio o około x% rocznie i wynosi aktualnie xx% (w trójce) – xx% (w jedynce). Zakładając utrzymanie się takiej tendencji, w ciągu 5 lat może nastąpić spadek wykorzystania łóżek do xx% w każdym ze szpitali. Jest to wariant jak najbardziej realny w sytuacji wzrostu konkurencji na rynku i dynamicznego wzrostu liczby podmiotów prywatnych, o czym choćby piszą autorzy opracowania na stronie 131. Oznacza to brak ekonomicznego uzasadnienia istnienia dla jednego z budynków. Niestety, z niezrozumiałych dla mnie powodów, w analizie nie przedstawiono bardzo istotnej informacji z punktu widzenia celu analizy, a mianowicie stopnia wykorzystania łóżek w szpitalu Św. Barbary, który jest szpitalem najnowocześniejszym w Sosnowcu i dysponującym nawet możliwością zwiększenia liczby łóżek w ramach istniejącej infrastruktury. Zakładając, że stopień wykorzystania wynosi w nim nawet 75%, to z liczb tych jednoznacznie wynika, że brak jest jakichkolwiek przesłanek ekonomicznych dla utrzymywania dotychczasowej liczby łóżek łącznie w szpitalach numer 1 i 3, nie mówiąc o ich zwiększaniu.

10. Wiek obiektów i koszty modernizacji. Szpital numer 1 wybudowano w roku 1964, a szpital numer 3 dwa lata później (1966). Zbliżamy się szybko do półwiecza ich istnienia. Koszty modernizacji powierzchni, wskazane przez autorów analizy na stronie 331 wynoszą 4000zł za m2 powierzchni i dają kwotę łączną odpowiednio dla budynku szpitala numer jeden 58.668.000 i dla trójki kwota 57.176.000. Ponieważ Gmina Sosnowiec uczestniczy w inwestycji obiektu publicznego, jakim jest budynek neofilologii UŚ, z praktyki znana jest precyzyjnie cena budowy nowoczesnego budynku użyteczności publicznej, budowanego według najnowszych technologii. Dla porównania konieczne jest również zwrócenie uwagi na fakt, że budynek neofilologii posiada dość dużą kubaturę w stosunku do uzyskanych powierzchni. Zakładając, że koszty materiałów budowlanych osiągnęły już swoje maksimum, a koszty pracy w branży budowlanej, które już dzisiaj są na stosunkowo wysokim poziomie, nie będą dynamicznie rosły, można przyjąć, że koszt budowy nowego budynku szpitala byłby zbliżony do ceny budynku neofilologii, który wynosi około 4000zł/m2. W związku z powyższym wydaje mi się konieczne rozważenie alternatywy dla remontów w dotychczasowych wariantach, w postaci budowy zupełnie nowego, nowoczesnego obiektu, ewentualnie rozbudowę jednego z nich w razie istnienia takiej uzasadnionej potrzeby, w związku z olbrzymim postępem technologicznym w ostatnim półwieczu.
Odrębną kwestią do weryfikacji jest wskazana przez autorów opracowania cena modernizacji powierzchni. Jeśliby jednak cena ta okazała się znacznie przeszacowana czy zawyżona, postawiłoby to pod kolejnym znakiem zapytania jakość i rzetelność całości przygotowanej analizy, co niestety może okazać się w świetle wskazanych powyżej kwestii prawdziwe. Zakładając jednak, że przedstawiona w analizie cena modernizacji jest wiarygodna, konieczne jest moim zdaniem rozważenie wariantu z budową nowego obiektu, bądź rozbudową jednego z istniejących.

11. Kwestia rozproszenia szpitali. Przedstawiony przez autorów opracowania na stronie 287 argument o rozproszeniu szpitali, jako czynnika zwiększającego jego terytorialną dostępność, nie zasługuje na poważne potraktowanie. Jaki procent pacjentów przybywa dzisiaj do szpitala na piechotę? Ilu ludzi na przykład przybywa do szpitala Św. Barbary i zlokalizowanych tam licznych przychodni na nogach? Uruchomienie jednej dodatkowej linii autobusowej rozwiązuje problem, który w mojej ocenie w ogóle nie istnieje. Tymczasem możliwość załatwienia wszystkich spraw w jednym miejscu znacząco poprawiłaby komfort pacjentów, przyczyniając się jednocześnie do istotnej obniżki kosztów.

12. Dobre diagnozy ogólne – brak konsekwencji w formułowaniu wynikających z nich wniosków w przedmiocie analizy. Autorzy analizy na stronie 166 piszą o istniejących uwarunkowaniach:
– utrzymujący się proces nieodwracalnej prywatyzacji służby zdrowia,
– permanentne zadłużanie się publicznych świadczeniodawców,
– ograniczona dostępność do świadczeń oraz wzrost znaczenia szarej strefy, wywołujące uzasadnione niezadowolenie pacjentów,
– niska efektywność, w tym przypadki nieracjonalnego wydatkowania środków publicznych, np. zakupy zbędnego sprzętu i aparatury medycznej,
– brak polityki alokacji bazy lecznictwa i nietrafione decyzje inwestycyjne (wieloletnie, kosztowne inwestycje bez dostatecznego uzasadnienia, przy równoczesnych dotkliwych brakach infrastruktury medycznej),

i dalej prognoza również na stronie 167:
*Nie będą słabły napięcia społeczne dotyczące nacisków płacowych personelu medycznego.
*Nieuchronne wydaje się wprowadzenie mechanizmów rynkowych kontraktowania usług medycznych.
*Utrzymany zostanie trend dalszej prywatyzacji jednostek służy zdrowia, co spowoduje silniejsze zagrożenia konkurencyjne.
*Większość wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną pochłoną koszty pracy personelu medycznego.

Autorzy zauważają kluczowe elementy dla podjęcia decyzji, którymi w mojej ocenie są podkreślone wyżej. JAK w związku z oczywistymi, powszechnie dostrzeganymi i realnie występującymi każdego dnia faktami i problemami dotyczącymi nietrafionych inwestycji i decyzji podejmowanych w sektorze publicznym, nieuchronną prywatyzacją, zwiększeniem zagrożenia konkurencyjnego, permanentnym zadłużaniem się publicznych świadczeniodawców, można w sposób odpowiedzialny i poważny rekomendować rozwiązanie powielające, a nawet multiplikujące wskazane negatywy???

13. Podsumowanie i wnioski. Na stronie 4 opracowania napisano: „W celu zachowania obiektywności opracowania…” Myślę, że opracowanie to zawiera szereg bardzo cennych informacji, spostrzeżeń i wniosków, pomocnych przy analizie i podejmowaniu decyzji. Zawiera ono niestety również znaczną ilość błędów czy tendencyjnie przedstawionych i przeanalizowanych danych, które przy bezkrytycznym ich przyjęciu, będą prowadzić do ekonomicznie katastrofalnych decyzji.

Wniosek 1. Komisja Zdrowia powinna zwrócić się do autorów analizy o złożenie w ciągu 14 dni pisemnych odpowiedzi i wyjaśnień we wszystkich kwestiach przeze mnie podniesionych, jak i przedstawienia ich radnym i udzielenia odpowiedzi na ewentualne dalsze wątpliwości.

Wniosek 2. Komisja Zdrowia powinna zwrócić się do pełniącego dotychczas funkcję Dyrektora obydwu szpitali, do złożenia w ciągu 14 dni pisemnych wyjaśnień i odniesienia się zarówno co do treści wskazanych przeze mnie nieprawidłowości, jak i całości przedmiotowej analizy.

Wniosek 3. Komisja Zdrowia powinna zwrócić się do pełniącego obecnie funkcję dyrektora szpitali do przedstawienia wyników ekonomicznych obydwu jednostek za rok 2007 niezwłocznie po ich otrzymaniu z NFZ.

Dopiero po wyjaśnieniu tych wątpliwości i otrzymaniu odpowiedzi od wskazanych podmiotów, należy niezwłocznie wznowić dyskusję w Radzie Miasta nad kierunkiem przekształceń połączonych szpitali 1 i 3. Kierunek ten powinny determinować trzy główne parametry, według stopnia ważności w jakiej je wymienię:
1. Dostępność i jakość usług medycznych w przyszłości.
2. Koszty dla budżetu miasta.
3. Uwzględnienie interesu i potrzeb wszystkich zatrudnionych w Sosnowcu pracowników służby zdrowia – a nie jakiejś jednej określonej grupy.

Krzysztof Haładus